CUPRINS

 

 

1. COVID-19, reprovocarea exigențelor de instituire a dreptății globale în mediul sanitar. 3
2. Sănătatea populației – barometru al dreptății globale aplicate. 6

III.       „Filosofia cifrelor”. 10

1. Concepte filosofice-cheie pentru conceperea politicilor de sănătate publică. 13
2. 1. Dreptatea globală. 14
3. 2. Obligația de a nu prejudicia. 15
4. 3. Reconstrucția. 17
5. 4. Premisele regândirii lumii 20
6. 5. Apofatism global 24
7. Concluzii 28

Bibliografie. 30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abstract

 

Studiul de față își propune să evalueze concepte și direcții filosofice fundamentale pentru constituirea unui cadru al dreptății globale în politicile de sănătătate publică, plecând de la mizele instituite de Th. Pogge privind dezvoltarea unui fond global pentru domeniul sanitar, care să crească eficiența accesului la resurse de către beneficiari, să elimine treptat monopolul în producția farmaceutică, și să susțină mecanismele de justiție socială. Prima parte a studiului este dedicată evaluării pozițiilor susținute de Pogge și corelării lor cu direcția utiitarist-milliană, respectiv cu tradiția dreptății sociale rawlsiene, urmând ca partea a doua a studiului să fie consacrată unui inventar al conceptelor directoare pentru constituirea dreptății globale în mediul sanitar. Voi evalua în mod particular conceptele de sănătate publică, prejudiciul moral în termenii politicilor de sănătate publică, inegalitatea socială, globalismul. Acest studiu, prezentat sub forma primului referat doctoral, este parte integrantă a tezei de doctorat, mai exact, a capitolului I, potrivit planului de pregătire doctorală.

 

1. COVID-19, reprovocarea exigențelor de instituire a dreptății globale în mediul sanitar

 

Vremurile prin care trecem ne aduc în dezbatere străfundurile societății în care trăim. În timp de criză, profunzimea evaluărilor creează valuri de mișcări, idei, argumente, iar valurile pandemiei au scos la iveală, ca orice tulburare a apelor, conglomeratul de impurități care păreau așezate în tăcerea unor vremuri în care omenirea să obișnuise să trăiască. Vocile unor gânditori sau activiști făceau ceva senzație, însă doar de salon, fără a împinge lumea, cu adevărat în direcția aplicării de soluții care să ducă la dezideratul unei lumi mai bune și mai drepte, unei lumi mai corecte cu proprii ei subiecți.

Pandemia pornită de virusul SARS-COV-2 a pus omenirea în dificultate practică, dar și în situația de a cugeta la direcția în care merge.  Lumea s-a schimbat, mobilitatea persoanelor a crescut și odată cu ea a crescut și pericolul răspândirii bolilor. Câta vreme nu a existat provocarea unei pandemii, impactul epidemiologic nu a fost atât de mare, încât să stârnească îngrijorări planetare, iar falia dintre bogați și sărăci, dintre țările bogate și sărace, nu a fost atât de evidentă. Deși o chestiune globală, sănătatea a rămas la o abordarea națională, cel mult continentală. Organizațiile mondiale din care fac parte doar țările bogate sau cele din care fac parte toate statele au fost mai eficiente în realizarea de statistici, decât în realizarea de politici care să creeze măcar punți de egalizare între polii financiari ai lumii.

Chiar dacă pare un stereotip exprimarea: lumea nu va mai fi la fel, lumea chiar nu va mai fi la fel. Sigur, cartea sapiențială Eclesiasticul scrie că „un neam trece și altul vine, dar pământul rămâne pentru totdeauna sau dacă este vreun lucru despre care se spune iată ceva nou, acestea au fost în vremuri străvechi, dinaintea noastră” (1, 4).

Astăzi însă totul este altfel. Formele de globalizare anterioare – marile imperii – nu au atins niciodată extinderea teritorială și numerică de astăzi. Practic, nu mai putem vorbi acum despre țări cu adevărat izolate. Nici măcar Coreea de Nord sau insulele cele mai neînsemnate nu mai stau în izolare. Schimbul de bunuri și libera circulație fac din mapamond un stat global, în care vecinătățile nu mai sunt ținute la granițe. Ne învecinăm cu orice loc spre care zburăm, fără a călca peste vecinătățile fizice. În acest context, problema sănătății globale, a standardelor medicale, a protecției împotriva răspândirii bolilor devine una care trebuie abordată cosmopolitan, trece dincolo de granițe și suveranități și are nevoie de abordare holistică și de mecanisme concrete.

Aceste realități au dus au împins și gândirea filosofică de la definirea principiilor și a dezideratelor morale, la propuneri pragmatice, la crearea unor mecanisme concrete de acțiune. Exemplul filosofului Thomas Pogge, care propune înființarea unui fond de sănătate care să faciliteze dispariția monopolurilor de producție, generate de activitatea de inovare și cercetare, pentru a transfera pe piața liberă, concurențială orice rezultat util asanării problemelor medicale, este cel mai bun exemplu. Thomas Pogge (2010) propune un mecanism de împărtășire comună, în spirit egalitarist, al rezultatelor cercetării în domeniul farmaceutic, astfel în fața bolii să nu mai fie, nici iudeu, nici elen, nici rob, nici slobod – cum spunea apostolul Pavel (Galateni 3:28), într-un text care a generat viziunea noastră actuală despre drepturile omului – ci fiecare, după nevoie să poată beneficia după nevoie.

Thomas Pogge, prin mecanismul propus, vrea să scoată filosofia din zona strictă a dezideratului, a comandamentului moral și să o facă să lucreze efectiv, ca un aditiv al unei industrii bazată pe obiectivul maximizării profitului.

Mecanismul astfel vizat presupune instituirea unei căi de redistribuire a dreptății globale, fără de care lumea rămâne așa cum este, deloc bine croită, după cum se poate observa din cea mai sumară lecturare a cifrelor despre speranța de viață, mortalitatea infantilă și în timpul sarcinii și starea de sănătate a populației.

Potrivit lui Burris & Anderson,

„Discursul științific al sănătății publice deseori ignoră sau chiar ascunde cauzele sociale ale bolilor. Ademenirea glonțului magic este eternă. Într-adevăr, acesta este unul dintre principalele pericole morale asupra sănătății publice și  justiției sociale.” (2010, 584)

Ruperea monopolului prin preluarea corectă, cu recompense măsurabile, a rezultatelor științifice și oferirea lor întregii piețe de producție – transformând orice medicament cu marca original, în medicament generic – este văzută de Pogge ca o soluție fezabilă de îndreptare a lumii spre altă direcție decât cea în care merge, oferind șanse individuale de viață și sănătate tuturor celor care acum nu-și permit să le aibă, pentru că nu-și permit prețul sănătății[1]. În a doua cea mai puternică industrie – după industria de armament – în industria care prin impactul ei poate da jos guverne, s-ar instaura conform propunerilor lui Pogge, un echilibru financiar, cu efecte etice indubitabile. Dispar inegalitățile.

Scoaterea pe piața liberă de producție a unui rezultat științific din zona chimico–farmaceutică duce nu doar la satisfacerea nevoii de tratament a tuturor, indiferent de locul nașterii sau al rezidenței, ci la asanarea unor probleme economice. Pogge (2008) găsește că piața de producție a medicamentelor generice este destul de mică ca număr de jucători, ceea ce, evident, poate crea o nouă formă de monopol, un monopol de grup restrâns. Deschiderea însă a pieței de producție poate duce la asanarea problemelor economice și de alt tip – egalizarea a competențelor, oportunități de venit și îmbunătățirea calității vieții și în alte zone, decât cele în care a devenit tradițională producerea de medicamente. În concret, conform lui Pogge – care evident își bazează pe date statistice afirmația – costul de producție de India, ar putea fi mai mic decât în alte state, ceea ce ar duce la o accesibilitate a rezultatului final[2].

Sigur, Pogge nu vine cu o propunere ușor de digerat pentru big-pharma. Există mecanisme de reglementare actuală și mai ales cutume care țin lucrurile în făgașul convenabil, mai ales în ceea ce privește profitabilitatea. Cheltuielile cu cercetarea sunt cel mai greu de cuantificat și cel mai ușor de dedus din formulele de impozitare. Sunt utilizate ca atare, fără ca autoritățile să poată invoca existența unor practici evazioniste. Propunerea subsecventă a lui Pogge – dar vitală, pentru a evita pericolul unei forme utopice de socialism economic – ca recompensa pentru munca de cercetare să fie echivalentă cu impactul pe care-l are un produs sau altul asupra sănătății, tulbură sisteme așezate în confortul maximizării profitului, prin utilizarea neîntreruptă a lanțului cercetare – producție – și chiar distribuție. Oamenii renunță greu la privilegiilor financiare, la obiceiurile lor, la modul lor de gândire. Dar instituțiile corecte pot contribui la schimbare realității actuale. (James Dawyer 2005, 474 )

Contextul epidemiologic actual, ușor de multiplicat la scară mare, având în vedere mobilitatea fără precedent a persoanelor, impune deschiderea spre o nouă gândire a lumii sub aspect sanitar, iar accentuarea dezbaterilor când lumea se află în puseu acut poate duce la asanarea unor inegalități (Daniels, 2014) care, în ciuda tuturor declarațiilor și a bunelor intenții, poate îndreptata marile discrepanțe dintre șansa pe care o au locuitorii țărilor bogate, comparativ cu cele sărace.

 

II. Sănătatea populației – barometru al dreptății globale aplicate

 

Pandemia a demonstrat încă o dată că atunci când vorbim despre boală, bornele de hotar sunt irelevante. De asemenea, orice strategie de ameliorare a stării de sănătate globală, are caracter universal, sau cosmopolitan, așa cum se afirmă în literatura de specialitate, în încercarea de definire a termenilor. Ceea ce este valabil la nivel local este valabil la nivel național. Sărăcii suferă o pedeapsă dublă. Venitul scăzut și prețul mare al medicamentelor (Pogge 2012, 539). Vaccinarea anti-COVID, a reprezentat o dovadă clară a discrepanțelor dintre statele sărace și cele bogate. În timp ce populații, precum camerunezii utilizau mijloace empirice de tratament – un amestec de ierburi – țărilor europene și Statelor Unite ale Americii, desfășurau intense campanii de vaccinare.

Din această perspectivă, a avut de pierdut populația din țările în curs de dezvoltare. În realitate, lipsa suportului din partea țărilor cu potențial economic, va prelungi efectele Pandemiei, neexistând o imunizare cât mai largă a populației, iar efectele protectoare vaccinului fiind pe o durată dificil de evaluat exact, dar relativ scurtă de timp, de la rapel.

Dacă în asemenea situații de criză sanitară mondială, solidaritatea a funcționat atât de puțin eficient, evident că, în cazul punerii pe piață a altor produse, de nișă, lipsa solidarității are efecte mult mai grave, existând destule medicamente inovative, la care au acces doar membrii statelor bogate, din cauza costurilor, deși, dacă aceleași produse s-ar vinde la o scară mai largă, pe o piață mai numeroasă și la un preț mai mic, ar putea să aducă un profit egal, sau chiar mai mare, companiilor producătoare, prin multiplicare dozelor. Dar, în general, există strategii de tensionare a pieței, prin producerea unui număr de doze inferior cererii de pe piață. Având monopol, deținătorii unei licențe de medicament inovativ, au în mână, fără cenzură publică și fără complexe morale, stabilirea marjei de profit.

Un documentar de pe Netflix, din serialul Bani murdari, redă practicile actuale, jocul deținătorilor de licențe, care, fără justificare economică, scoteau pe piață produse, cu prețuri de mii de ori mai mari decât costul real, sau decât costul inițial, iar atunci când autoritățile au început să pună presiune, a apărut șantajul întreruperii producției, ceea ce ducea la tensiuni inimaginabile pentru pacienții a căror viață depinde de un produs inovativ. Practicile companiei Vaillant, din documentar, care cumpăra mici companii care dețineau licențe de produse inovative, unice pe piață, iar apoi creșteau prețurile, se reproduc în măsură mai mare sau mai mică, pe întreaga piață de monopol.

În timp ce administratorii de la Vaillant creșteau prețul, iar compania devenea din ce în ce mai atractivă la bursă, părând a fi un miracol economic, bolnavii trăiau angoasa impozabilității continuării tratamentului din cauza costurilor ruinătoare pentru sistemul de asigurări și se fereau să dea declarații, pentru a-și pierde locul de muncă, ceea ce ar fi echivalat cu pierderea asigurărilor și, în final, a vieții.

În tot acest timp, cheltuielile Vaillant erau îndreptate către consumul de lux, de servicii sau bunuri, precum avioanele private. Deși subiectul Vaillant a fost puternic mediatizat și în Senatul Statelor Unite s-a alcătuit o comisie de anchetă, iar politicile publice au devenit subiect de campanie electorală, pentru candidata Hillary Clinton, în încercarea de a ajunge prima președintă a USD, nu s-au creat mecanismele ca asemenea forme speculare a pieței să fie reglate. Simpla cădere a acțiunilor Vaillant la bursă, ca urmare a oprobiului public, nu a reprezentat un sprijin acordat pacienților, așa că viața continuă să bată filmul și moartea să le bată la ușă celor dependenți de un medicament cu statut de monopol, statul ne putând desființa acest statut, iar în cazul falimentului companiei, fiind neputincios, legalmente vorbind.

Desigur, apele pot fi despărțite. Trebuie să se facă diferență între produsele inovative vitale și cele care pot fi considerate capricii, din categoria celor care au efecte estetice, spre exemplu. 1.5 din venitul mondial se cheltuiește pe medicamente, aproape 1 trilion de dolari, iar gradul de satisfacție este redus, având în vedere modul de distribuirii a sănătății globale, în corespondență cu PIB-ul. Dacă starea de sănătate nu merge întotdeauna pe curba PIB –ului, fiind și excepții pe care le menționăm în text, capacitatea de susținere a unor costuri cu achiziționarea de produse inovative este total dependentă de PIB. Orice politică publică nu are șansă de reușită în tratare, fără bani. Se face profit și din marja dintre prețul de vânzare și prețul de distribuție, dar nu este atât de mare cât rezultă din dreptul de monopol, iar săracii lumii, așa cum aminteam mai sus,  sunt excluși și umanitatea pierde vânzările către ei.

Un alt viciu de funcționare a unui sistem egalitar în domeniul farmaceutic îl constituie dublul standard. Este de notorietate practica diluării dozelor. Chiar dacă sunt vândute la prețuri mai mici anumite produse către zonele sărace, mai mult din motive de imagine decât din cauze deontologice, se practică diluarea dozelor, ceea ce duce, evident, la un efect redus al tratamentului sau la costuri la fel de mari, prin prelungirea lui.

Plecând de realități de acest gen și la datele statistice care indică o funcționare total neuniformă și discriminatorie a sistemului medical, Thomas Pogge propune schimbarea paradigmei de acțiune, nu doar de gândire, pentru a putea îmbunătății starea de sănătate, sau pentru a putea aplica terapii combinate. Obiectivul final este accesibilizarea medicamentelor, prin transferul produselor vitale din categoria inovative, în categoria medicamente generice, care pot fi fabricate oriunde în lume, forțându-se astfel deschiderea pieței de producție către o competiție la care să participe cât mai mulți și diverși actori.

Conform mecanismului construit de Pogge, efectul ruperii lanțului cercetare-producție – distribuție, poate însemna un pas înainte și în domeniul cercetării. La o primă analiză, o rupere a sistemului actual ar putea să aibă ca efect scăderea interesului pentru investițiile în cercetare, motivată de eventualul impact asupra profitului, piața liberă fiind un imbold și în domeniul cercetării și inovației.

Ar putea fi însă și diferit. Sunt destule invenții preluate la un preț derizoriu din state sărace și transformate ulterior în surse importante de profit, pe de o parte. Vânzarea directă către o entitate a inovației și primirea unor recompense în funcție de impactul produsului asupra sănătății, aduce egalizări de tratament și de condiții de cercetare, cu efecte benefice pe termen lung. E fără dubiu faptul că cercetarea costă, iar costurile nu sunt decât parțial predictibile, iar uneori nu sunt deductibile, deoarece rezultatul este cel care duce la recuperarea banilor și a la realizarea profitului. Preluarea licențelor de către un organism precum cel propus de Thomas Pogge poate ușura sarcinile financiare ale statelor bogate și poate crește concurența și în aria de cercetare. Acum mare parte din cheltuielile de cercetare sunt susținute de țările bogate, care le decontează prin tot felul de deduceri fiscale și prin bugetele de asigurări de sănătate.

Preponderent, în țările bogate există spiritul inovator, pentru că există finanțare. O deschidere a finanțării inovațiilor către alte orizonturi poate contribui la progres științific, mai multe minți, din culturi diferite, putând fi mai creative.

Schimbarea logicii de acțiune în domeniul inovării medicale, va crește gradul de implicare și responsabilitate al fiecărei comunități, ca măsură subsecventă jocului economic.     Deci, schimbarea de paradigmă duce la adaptarea costului la nivelul de eficienței de producție, fiecare primind aceeași compensație. Sistemul actual nu este sustenabil fără asumarea costurilor de către țările bogate, iar bolile locuitorilor de aici sunt prioritare. Apoi, moștenirea comună a Umanității accentuează îndreptățește la împărțirea beneficiilor rezultate ca urmare a descoperirilor în medicină și știință.

Privind din această perspectivă apare evidentă o evoluție chiar și a conceptului de dreptate globală, care trece de la faza de identificare a problemei și definire a dezideratelor morale, la împingerea către acțiune. Dreptatea globală nu poate face referire doar la valorile morale și la principii, ci la echilibrarea și aplicarea lor (Pogge 2003, 1)

Evaluând toate aceste aspecte care se mișcă în jurul dezideratului maximizarea profitului, pare destul de greu să respecți drepturile omului în medicină, egalitatea tuturor ființelor umane în drepturi și demnitate. Unicitatea vieții impune egalizarea accesului la orice tip de produs medico-farmaceutic. Nimic nu justifică inegalitățile și fiecare aspect al calității vieții este important. De aceea, pe lângă zone vitale de intervenție, precum combaterea fenomenului malnutriției și al încălzirii globale, asigurarea accesului egal la produse medicale inovate este un barometru al gradului de civilizație. Din păcate, lumea pare astăzi în haos.

 

 

 

 

• „Filosofia cifrelor”

 

Fără a prezenta pretențioase situații statistice, ci doar argumente pentru aprofundarea filosofică a temei, sunt necesare câteva cifre, pentru a înțelege de ce lumea de astăzi arată cum arată. Cifrele nu scoase din statistici care s-ar putea mândri cu prezentarea în timp real a datelor, ci din cercetările unor filosofi, care le-au utilizat pentru a reda materialul pe care urmează să-și construiască cercetarea ideatică. Oricum, și dacă aș fi redat statistici actualizate, imaginea nu se schimbă, deoarece, nu s-au făcut eforturi reale pentru ca lumea să se simtă altfel. Nu s-a trecut de la declarații la fapte, de la intenții la suport. Ba chiar falia dintre cei mai bogați și cei mai sărăci s-a mărit, conform datelor extrase de Thomas Pogge, dintr-un raport al Băncii Mondiale[3]

790 milioane de persoane nu sunt hrănite adecvat și un miliard nu au apă curată, 2.4 miliarde nu beneficiază de condiții de salubritate, mai mult de 880 milioane nu au acces la îngrijire medicală primară, aproximativ un miliardar nu locuință adecvată și două miliard nu au electricitate.

Doi din cinci copii din țările în curs de dezvoltare nu au o evoluție fizică corespunzătoare, unul din trei este sub greutatea normală și unul din zece se pierd. Un sfert dintre copiii care au vârste între 5 și 14 ani, 250 de milioane în total, muncesc în afara familiei pentru a avea un venit, adesea în condiții foarte proaste, în agricultură, construcții, industria textilă, ori ca soldați, prostituate sau oameni de casă. Ei nu primesc prea multă educație, iar mulți dintre ei, dacă supraviețuiesc, îngroașă rândurile miliardului de analfabeți.

Malnutriția o problemă serioasă de sănătate, probabil cea mai mare problemă de sănătate, în țările cu o rată ridicată a mortalității. 14.9% dintre problemele medicale sunt din cauza greutății scăzute, 3,2 din cauza deficiențelor de zinc, 3.1 din cauza deficiențelor de fier, 3.0 din cauza deficienței de vitamina A. În total, 25. 5 dintre problemele grave de sănătate sunt cauzate de malnutriție.

Malnutriția cronică și foamea severă sunt cauzate rareori de lipsa resurselor sau din cauza scăderii producției într-o țară. Amartya Sen a arătat  că foamea și malnutriția apar adesea din cauza modului în care drepturile și puterea sunt distribuite (Sen 1981).

Toate aceste inegalități afectează profund și pe termen lung societatea, ducând la inegalități sociale vizibile.  Structura de bază a societății, alături de corupția elitelor și privilegiul resurselor au mare influență asupra locului unde se situează fiecare societate în parte, atât în ierarhia economică, cât și în cea medicală. Sărăcia extremă duce la încălcarea drepturilor fundamentale ale omului Săracii pot face puțin pentru ei înșiși. Mâncare, casă îngrijire medicală nu le sunt accesibile și la fel de inaccesibilă le este schimbarea regulilor. Regulile depind de marile companii și de micile elite locale, cărora țara le vinde resursele locale și obțin subvenții, împrumuturi și arme. Asemenea conducători au puțină nevoie de suport popular și mulți dintre ei utilizează tortura, restricționează libertatea de expresie și se mențin la putere prin forță (Pogge 2003).

Sărăcia severă este pe departe sursa cea mai mare a mizeriei actuale. Moartea și prejudiciile create de violența din jurul lumii – Cecenia, Timorul de Est, Congo, Bosnia, Kosovo, Etiopia și Eritreia, Somalia, Irak provoacă mai multă publicitate și zgomot. Dar ele sunt depășite de moartea și suferința provocate de sărăcie. În 1988 588000 au murit din cauza războiului, alte violențe și omucideri au cauzat 736.000 de morți. Foamea și bolile, în comparație afectează 18 milioane de vieți umane. În câțiva ani de la sfârșitul războiului rece au fost peste 200 de milioane de morți din cauza sărăciei. Reducerea sărăciei nu este ușoară, dar oricum este mai ușoară decât reducerea violenței (Pogge 2003, 9).

Gradul de sărăcire al populației este direct legat de nivelul corupției. Corupția oficială este un rezultat al politicilor globale, iar mita oficială, este parte a corupției, ajutând alături de privilegiul împrumuturilor la menținerea la putere a unor lideri inadecvați schimbării de paradigmă locală. Indiferent cât de mare ar fi sprijinul financiar acordat, ca măsură caritabilă, are efecte reduse asupra populației, așa cum se întâmplă cu propriu buget. Chiar dacă se urmărește susținerea unei dezvoltări durabile, cu investiții generale în infrastructură, schimbarea de mentalitate funcționează greu, atâta vreme cât elitele sunt corupte și manipulează populația utilizând fondurile primite altfel decât au fost destinate.

Sărăcia în țările în curs de dezvoltare sunt un rezultat al toleranței față de corupție și, nu în cazuri rare, mita se deduce din taxe.  Liderii corupți folosesc principiile democratice ca paravan al puterii, însă nu investesc în educație, decât în măsura în care pot construi un sistem care să-i avantajeze pe termen lung. Păstrarea îndelungată a puterii se realizează adesea cu ajutorul împrumuturilor internaționale la care au acces, asumate în numele țării. Privilegiul împrumutului ajută un grup să-și mențină puterea, deși acționează împotriva intereselor și drepturilor cetățenilor. Schimbările de guvern fac ca reformele necesare să fie quasi-imposibile, din cauza datoriilor.

Corupția ține statele sărace în subdezvoltare chiar dacă țara are resurse. De multe ori, bogățiile naturale devin impedimente în dezvoltarea statelor. E un paradox, însă reprezentanții puterii care sunt ușor de corupt, înstrăinează resursele naturale. Deci, privilegiul resurselor are efecte devastatoare în multe state sărace, motiv pentru care Mita, împrumuturile, și privilegiul resurselor sunt priorități în evaluările care au construit conceptul de dreptate globală.

Dreptatea globală nu poate ignora aceste aspecte deoarece are ca țintă  atitudinea față de clasele sociale dezavantajate, propunând o altfel de viziune asupra obligației răspunderii publice, invocând, totodată, un modul rațional și rezonabil de guvernare, o guvernare decentă (Rawls 1999, 559).

Deși, aparent, sărăcia ar fi cauza tuturor neajunsurilor lumii, indiferent de circumstanțele ei favorizante, precum corupția și accesul la resurse, există și excepții, obținute prin compararea venitului pe cap de locuitor. Nu doar sărăcia brută duce întotdeauna la o stare de sănătate proastă a populației, ci lipsa adecvării politicilor publice în această direcție. Așadar, nu doar cantitatea resurselor aruncă un stat sau altul în zona de pericol medical, ci și tipul de organizare pe care-l dezvoltă[4].

Factorii sociali sunt mult mai importanți decât resursele naturale. Japonia și Suedia se disting prin faptul că au și resurse și organizare socială. Statele Unite au și resurse și o economie performantă, dar sunt pe locul 20 – 30 în ceea ce privește sănătatea populației.

La polul opus, în această cheie de interpretare, poate fi așezat statul indian Kerala. Bogăția economică în termen de GNP este mai puțin de 1.000 $ per capita. Deține ceva resurse, dar nu mai multe decât alte state cu venituri reduse pe cap de locuitor. Cheltuiește aproximativ 50$ pe cap de locuitor, pentru sănătate, comparativ cu 4000$ cât se cheltuie în US și cu toate acestea starea de sănătate a populației este buna, iar speranța de viață la naștere este de 73 de ani.[5]

Așadar, vorbim de impunerea unei viziuni complexe, care vizează atât factori endemici, cât și forme de organizare, care pot schimba semnul graficelor de prezentare.

 

 

1. Concepte filosofice-cheie pentru conceperea politicilor de sănătate publică

 

John Stuart Mill și John Rawls  reprezintă două nume care au generat două sisteme de gândire care au relevanță în ceea ce definim astăzi ca fiind conceptul de dreptate globală și aplicarea lui în viața de zi cu zi (Toumi 2014). Rezultă așadar două direcții de lucru: una utilitaristă și alta deontologică. Prima este abordată prin prisma scrierilor lui John Stuart Mill, iar a doua în teoria justiției lui John Rawls.

Pentru Mill, utilitatea este cea mai mare valoare prin prisma căreia se poate decide ce este corect și ce nu este corect. Utilitarismul este teleologic, fiind interesat de rezultatul unui act, nu de actul în sine. Mill pornește de la două premise: scopul vieții este fericirea, iar corectitudinea  ține de gradul în care este obținută fericirea și de cât de departe este ținută suferința.  și îndepărtată este suferința. Contribuția la binele comun al societății este importantă, iar justiția este un sentiment derivat al utilității și nu poate rezolva toate disputele sociale. Spre exemplu fumatul în public restricționează libertatea de a fuma, dar până la consacrarea ideii ca urmare a unui studiu ferm, fumătorii se supun împotriva preferinței lor.

Poziționat pe cealaltă parte a spectrului filosofic, John Rawls subliniază principiile Kantiene ale imperativelor categorice, insistând asupra egalității dintre oameni într-o societate dată și pe necesitatea de a construi o societate care să distribuie just responsabilitățile și beneficiile. Toată lumea agreează reglementările corecte susține Rawls și astfel există garanția corectitudinii atingerii unei stări sociale juste, a unei întruchipări a dreptății.

Oamenii decid rațional că egalitatea și dreptatea sunt esențiale în viața cotidiană și fiecare are posibilitatea să schimbe circumstanțele, maximizarea minimului fiind posibilă. Rawls consideră că cetățenii raționali nu vor alege ca bază de acțiune utilitarismul pentru că nimeni nu-și va afecta dreptul său pentru interesul altuia.

Datorită pieței libere s-au dezvoltat a existat un progres vizibil al societății. Cetățenii s-au obișnuit să li se ofere tot felul de bunuri necesare care pot să nu întrunească condiția de bunuri ale fericirii, de bunuri care aduc fericirea prin existența și împroprietărirea lor. Diferențele dintre actul utilitarist și regula utilitaristă  nu vor rezolva problema justiției.

Ambele direcții de gândire sunt evaluate critic și sunt considerate cu fisuri în demersul de aplicare. Spre exemplu, dreptatea pe care Rawls o definește ca poziție originală nu are aplicabilitate în viața reală fiindcă nu ia în considerarea comportamente care pot fi definite ca fiind pozitive sau negative precum: utilizarea abuzivă a puterii, invidia, altruismul, patriotismul, rădăcinile adânci ale viciilor și ale virtuților în societate (Toumi 2014).

Pe de altă parte, viziunea lui Mill nu clarifică cum se împart recompensele financiare pentru cei care din punct de vedere moral le merită. O viziune cu rădăcini comune, dar totuși diferită de cei doi – deși lui Rawls i-a fost discipol – are Pogge. Pogge, deși este preocupat de dreptatea globală sub toate aspectele sale, dedică un capitol important al vieții și preocupării egalității în drepturi în fața bolii și suferinței. Prin propunerile sale,  Pogge merge până la un punct pe realizarea unui consens care să stea la baza definirii terminologice, însă trece dincolo de Rawls și alcătuiește un mecanism clar, menit să producă efecte concrete.

Normal Daniels în Just Health (2014) afirmă că sănătatea nu este o comoditate care poate fi oferită pe piața liberă, dar este fundamentală pentru obținerea prosperității individuale și sociale. Oamenii au nevoie de un corp sănătos pentru a avea acces la oportunitățile sociale și pentru a-și atinge obiectivele. Starea de sănătate are ramificații profunde. Oamenii trebuie să trăiască într-un mediu sănătos, să aibă acces la nutriție adecvată și condiții bune de muncă.  Pogge pare a nu fi împăcat cu modul consolator în care Rawls consideră că inegalitățile de sănătate sunt juste atâta vreme cât factorii care controlează starea de sănătate sunt distribuiți just.

 

1. Dreptatea globală

 

Dezideratul dreptății globale, deși penetrează la nivel ideatic spațiile, are borne de poticnire în fața unor realități sau pretexte naționale. Nici Rawls și nici alți filosofi nu au avansat ideea unui guvern universal, idee care ar fi fost oricum utopică, având în vedere imposibilitatea de a ține sub aceeași umbrelă interese adesea divergente, orgolii uneori violente. Asupra unui aspect se poate pica totuși de acord: la nivel local și la nivel global se pot găsi soluții similare la probleme similare. Din acest motiv, tipologia unei ordini mondiale care să aibă în centrul său o distribuire mai corectă a dreptății globale, a fost definită ca fiind cosmopolitism.

De asemenea, pericolul concentrării doar pe rolul social al instituțiilor va sfârși prin a blama victimele. Nu trebuie blamate victimele actuale – persoanele marginalizate din țările cu venituri mici – ci trebuie îndreptată atenția asupra cutumelor, realităților politice și a grupurilor privilegiate din acele țări, în timp ce sunt ignorate acțiunile internaționale care contribuie la situație. Sunt două căi pentru a evita pericolul. Prima este să dezvoltăm o viziune cosmopolitană asupra dreptății globale. A doua să fie dezvoltată o viziune corespunzătoare asupra dreptății globale.

Multe viziuni asupra dreptății globale adoptă varianta cosmopolitană. Tind să ignore granițele politice, văzând ființa umană ca cetățean global. Unele viziuni cosmopolitane subliniază ideea  drepturilor omului, ființele umane beneficiază de acest tratament în virtutea statutului lor de ființe umane.

O altă alt mod de desenare a viziunii cosmopolitane susține că aceleași principii trebuie aplicate și la nivel local și la nivel internațional, având tendința să combine justiția globală cu justiția socială (Dawyer 2005, 467). Nu de puține ori viziunea și mai ales acțiunea cosmopolitană sunt în antiteză cu centralismul statal. Totuși, când vorbim despre dreptatea globală nu putem renunța la principiile generale care o definesc, lăsând să fie afectată de particularități locale disonante. În această direcție se duce și afirmația lui John Rawls care consideră granițele politice arbitrarii.  Depășind dezbaterea referitoare la bornele de hotar în fața cărora s-ar opri sau peste care trece aplicarea dreptății globale, apare provocarea definirii direcțiilor de acțiune în baza cărora se treacă din lumea ideilor în cotidian.

În general, când se vorbește despre dreptatea globală se vorbește despre sarcina de a asista, la fel de importante sunt obligația de a nu face rău și de a reconstrui.

 

2. Obligația de a nu prejudicia

 

A aduce prejudicii unei populații din cauza unui război injust sau din cauza degradării mediului. Ambele forme de a prejudicia aduc efecte din perspectiva stării de sănătate. Desigur, ipotezele de lucru țin de realitatea locală. Oricât de mult ar conta generozitatea conceptului, fără asumarea lui locală este imposibil de aplicat. Însă, pentru a putea fi aplicat la nivel local, trebuie să existe un mediu politic deschis, democratic. Gânditorii conceptului de dreptate globală, deși sunt conștienți de necesitatea unui regim propice absorbției și aplicării ideilor lor, nu propun revoluții politice sau alt tip de mișcări (răsturnări de guverne, lovituri de stat). Totuși acestea există și ele sunt rezultatul acțiunii unor state mai mari, de multe ori aflate în goana după resurse. Schimbările însă pot fi favorabile democrațiilor respective, dacă standardul de viață individual crește și dacă se schimbă viziunea despre societatea. Înlăturarea unor regimuri pin intervenția Statelor Unite, Allende în Cile, Arbenz în Guatemala, Mossadgh în Iran, Sandanistas în Nicaragua sunt exemple ale intervenției unei mai puteri. Evident, în aceste cazuri a existat subterfugiul invocării apărării securității naționale în contextul rivalității superputerilor, cu interese monopoliste și oligarhice. Finalmente, fără a ține de promotorii ideii de dreptatea globală acțiunile părților implicate, obligația de a nu prejudicia este prima fațetă a aplicării dreptății globale. Războiul injust provoacă pierderi și cauzează probleme de sănătate categoriilor vulnerabile. Distrugerea mediului este o altă problemă mondială. Este simplu de văzut cu o societatea afectează prin poluare altă societate, aerul circulând dincolo de granițe, apele udând teritorii diverse. Creșterea nivelului mării, contribuie la răspândirea bolilor tropicale, scade producția de hrană și afectează, fără soluție, populația care are acces la o deschidere spre apele respective. În toate aceste cazuri, fără respectarea comună a valorilor, fără protecție comună, fără supraveghere comună, apar atât conflicte cât și pericole majore pentru sănătatea populației.

Nivelul de investiții în acțiuni de protecția mediului este iarăși foarte important. De la un stat la altul există variații importante. Diferențele sunt create de politicile interne și de modul genuin în care sunt respectate politicile internaționale de mediu. În final, e vorba de respectul fiecărui stat față de proprii cetățeni și față de om, în general.

Spre exemplu, în 2000 rata emisiei de carbon era următoarea: 5.97 metric ton, America 5,40, Australia 4.91, Canada 3.87, Japonia 2.55, Suedia 1.44, China 0.60, Costa Rica 0.39, India 0.29. Chiar dacă există o explicație istorică a acestei realități, nu există o explicație morală. Din cauza distribuirii injuste a nedreptății. Nedreptatea socială rezultă din nedreptatea globală.

Având în vedere aceste aspecte, pare că distribuirea dreptății globale ale ca principal afluent obligația de a nu prejudicia în contextul unei lumi plină de convulsii și interese economice. Nu. Și celelalte obligații au greutate egală în distribuirea echilibrată și eficientă a dreptății globale. Din punctul de vedere al dreptății globale, ținta obligației de a asista este să ajute societatea să creeze și să mențină decente instituțiile de bază. Asistența nu are ca scop promovarea unor interese de nișă ale unor țări, ci să promoveze condiții decente în acordarea asistenței. Obligația asistenței este complexă, deoarece combină idei diferite: importanța dreptății sociale, idealul minunat al autonomiei (dar fără suveranitate nelimitată), toleranța, speranța păcii durabile și drepte în relațiile internaționale. Asistența aduce beneficii indirecte subiecților umani.

Care este cea mai bună metodă să atingi obiectivele asistenței? O asistență bună poate crea premisele funcționării unor instituții sustenabile. Trebuie promovată autonomia și evitată ignoranța, aroganța și paternalismul care este presupus în general de asistență. Trebuie să fie o combinație de proiecte pe termen lung și pe termen scurt. Pentru a pune toate acestea în practică este nevoie de cunoașterea situațiilor particulare, de o luciditate politică și de disponibilitatea de a experimenta. În anumite situații, susținerea organizării unor societăți ar trebuie să merite. O parte dintre aceste organizații luptă împotriva injustiției și stimulează nivelul de implicare comunitară. Dau voce celor ignorați de guvernanți sau celor obligați la tăcere.

 

3. Reconstrucția

 

O a doua sarcină a dreptății globale este sarcina reconstruirii. Societatea are sarcina reconstruirii normelor și regulilor de interacțiune. Ideea de reconstrucție pleacă de premisa existenței unor reguli preexistente, luând în considerarea schimbarea contextului. Norme eficiente într-un context nu sunt eficiente în alt context. Schimbările aduc provocări noi (Dawyer 2014, 470). Societățile moderne sunt influențate de interrelaționarea influențelor unor domenii diverse: mediul natural, războiul și pacea, relațiile comerciale și financiare, migrația și turismul, bolile și sănătatea publică, comunicarea și cultura, diferitele forme de ajutor. Intersectarea și interacționarea acestor domenii, adesea creează probleme de legalitate. Provocarea nu constă în întrebarea pentru ce asemenea structuri  trebuie refăcute, ci care sunt direcțiile în care trebuie conduse (Dawyer  2014, 470).

O analogie între dreptatea socială și dreptatea globală se dovedește a fi de folos în această situație. Pentru a promova, a impune justiția socială, o societate trebuie să reconstruiască normele și structurile instituțiilor fundamentale, pentru a le pune în acord. Principiile și idealurile justiției definesc care sunt condițiile fundamentale. În demersul de reconstrucție, Rawls face referire la necesitatea păstrării valorilor, prin păstrarea cât mai distribuită a proprietăților și averilor, prin reguli privitoare la moștenire și prin impozitare pentru a evita concentrarea puterii. Economia de piață nu poate fi instituită fără mecanisme de reglaj care să prevină pe termen lung concentrarea bogăției, care duce inevitabil la dominație politică.  Societatea trebuie să stabilească, printre altele, oportunități egale de educație, indiferent de venitul fiecărei familii.

Pentru a abține rezultate e nevoie de reglementări economice și  de adecvări instituționale. Toate aceste cărămizi ideatice ale reconstrucției sunt elemente ale unei viziuni cosmopolitane asupra dreptății, având ca scop prevenirea suferinței și îmbunătățirea nivelului de viață. O viziune politică nu este indiferentă la soarta individuală a membrilor societății, dar are o abordare indirectă. Scopul este crearea de condiții cât mai bune de viață și alungare a demonilor a ceea ce Rawls consideră a fi demonii care bântuie societatea.

O viziune politică bazată pe principiile dreptății globale are alte două ținte fundamentale. Prima are ca obiectiv să promoveze interacțiuni juste între societăți, în domenii precum pacea, comerțul, mediul, etc. Are ca obiectiv, de asemenea să societăți corecte și decente. A doua țintă este complicată chiar de viziunea proprie asupra autonomiei politice și toleranței. Toleranța nu presupune că statele au suveranitate nelimitată și nu au în vedre drepturile individuale ale cetățenilor.

Ce condiții și structuri cere justiția globală? Două scurte exemple. Normele curente ale legitimității politice dau forță brutalității puterii. Tiranii care pun mâna pe putere prin forța armată și violează drepturile populației, adesea sunt condamnați pentru actele lor.  Dar ei sunt tratați ca reprezentanți legitimi ai popoarelor lor. Această recunoaștere a legitimității ia forme variate. Thomas Pogge atrage atenția asupra unei forme particulare dăunătoare: privilegiul resurselor internaționale (2002, 22-23, 113, 115, 142). Tiranilor le este acceptat dreptul de a vinde resurse naturale, precum petrolul. Companiile multinaționale cumpăra aceste resurse și comunitatea internațională tinde să trateze ca legitime aceste colaborări.

La acest moment al expunerii trebuie observată că Pogge vede aici lucrurile diferit de punctul de vedere al lui Rawls. Diferența este creată prin modul de accentuare. Rawls subliniază instituțiile tradiționale naționale, Pogge pune accent pe normele și structurile internaționale. (Dawyer 2004, 472)

Pentru a atinge normele justiției sociale, o societate are nevoie să includă economia de piață într-o rețea de instituții politice și civile.  Pentru a atinge țintele justiției globale, piața globală trebuie să fie organizată prin crearea de instituții politice potrivite. Formele curente ale globalizării tind să subordoneze obiectivele politice puterii economice, să acroșeze interacțiunile politice între societăți și să strâmteze, să limiteze căile prin care societățile ating justiția socială. Spre exemplu, formele curente ale societății forțează privatizarea resurselor naturale precum apa sau îngrijirea sănătății și limitează cuantumul proviziilor. Schimbarea ordinii globale nu este simplă, dar este o naivitate să credem că se poate schimba ceva fără schimbarea background-lui. (Dawyer 2014, 473)

Dar evident, pentru a atinge dezideratul reconstrucției, sculptării corecte a normelor și instituțiilor este importantă acordarea asistenței, bazată atât pe principii comune și pe o gândire globală unitară, cât și pe o experiență a bunelor-practici. Atingerea obiectivelor nu este certă fără acordarea unei asistențe informate, iar ramificarea în trei direcții a atenției dreptății globale nu are decât caracter conceptual, în fapt, rezultatul fiind unitar.

Câteodată sunt conflicte între obligații, dar nu insistăm asupra modului în care se reașază relația dintre aceste obligații. Ce este fără echivoc? Toate trei sunt la fel de importante și nu pot fi stabilitate ierarhii sau întâietăți.

Vorbind despre reconstrucție, putem constata că sunt organizări instituționale care reușesc să suplinească lipsurile financiare. O geografie doctrinară a dreptății globale în domeniul medical scoate în relief cazuri în care sărăcia a fost învinsă prin felul în care a fost structurată instituțional societatea. Cazul Kerala și al guvernului ei socialist este unul. Fără îndoială, sărăcia nu are cauze doar de ordin economic, dar filosofia în baza căreia este organizată asistența medicală, sub toate aspectele ei, de la prevenție la tratare, reprezintă cheia înțelegerii excepției de la regula: PIB scăzut, speranță de viață redusă. Așadar, cu politici corecte orice stat poate în timp să asaneze problemele interne, dacă totul merge bine la nivel global. Fără a se situa la polul opus, Statele Unite nu ating nivelul de corelare a PIB –lui cu speranța de viață, întâlnit în Japonia, spre exemplu. Să fie oare vorba doar influențe determinante care țin de filosofia de viață și de gradul de individualism social?

În literatură, ca element practic prin care se poate înțelege societatea americană, apare exemplul băiatului de fermă. Conform visului american în America chiar și orice băiat de fermă poate ajunge mare. Mare proprietar, evident. Și, desigur, dincolo de peliculele cu mesaje motivaționale, asemenea excepții există, însă nu ele sunt elemente definitorii ale unei societăți juste pentru că ceea ce este posibil pentru unii, nu este posibil pentru toți. Dacă un băiat de fermă poate deveni milionar în povestea lui Alger, este cu adevărat imposibil pentru mai mult de unul. Putem spune că orice băiat de fermă care nu reușește se boate blama pe sine, dar nu putem blama 99% dintre băieții de fermă. La fel și cu șomajul. Nu toate persoanele capabile de muncă, găsesc de muncă. Sunt niște profitabile într-un loc, dar nu peste tot. Poate nu au suficientă rezistență fizică, din cauza deficiențelor alimentare. Ei suferă de malnutriția din copilărie sau din lipsa ambiției. Deci, dreptatea globală își are loc oriunde pe glob. Premisele instituționale și culturale de la care pleacă sunt diferite, dar nevoia de solidaritate umană rămâne un deziderat care poate alunga demonii sociali despre care vorbește Rawls.

 

4. Premisele regândirii lumii

 

Un om cobora de la Ierusalim la Ierihon. În coborârea lui a căzut victimă celor care l-au răpus. Plin de colbul drumului a zăcut o vreme sub ochii celor care treceau prea grăbiți și indiferenți. Doar un samarinean, călător și el pe calea aceea, i-a legat rănile și la dus la o casă de oaspeți, plătind cheltuielile viitoare ale celui rănit. De atunci, bunul samarinean a devenit simbolul colectiv al binelui care trebuie urmărit indiferent de timp și loc. Societatea s-a mișcat, statalitatea a creat mijloace care să asigure reglaje sociale cât mai eficiente, organisme suprastatale s-au născut cu scopul vindecării omului lăsat prea des singur.

Există evoluții vizibile ale societăților în direcția respectării drepturilor omului, a umanizării societăților. Cu toate acestea, prăpastia dintre lumea țărilor bogate și cele sărace se adâncește, așa cum devine tot mai abruptă falia dintre cei care dețin resursele financiare mondiale, tot mai puțini la număr și restul populației.

În lucrarea Global health and non-ideal justice, Gopal Sreenivasal (2009), pentru a-și argumenta ideile referitoare la nevoia schimbării de paradigmă globală, pornește de la datele Programului de Dezvoltare a Națiunilor Unite, din 2005. Inițiatorii programului au avut la bază date statistice colectate în 2003, care descriu realități ale lumii astfel: Japonia avea o populație de 127.7 milioane de locuitori, un venit de 27.963 de dolari pe cap de locuitor și o speranță de viață medie de 82 de ani. La momentul realizării studiului lumea avea o populație de 6.3 miliarde și o speranță de viață medie de 67. 3 ani (2009, 369).

Peste 15 ani de viață la nivel global a fost înghițiți prin alipirea datelor din Japonia, unde speranța de viață este cea mai ridicată, cu alte regiuni de pe glob.  Spre exemplu, Yemen avea o populație de 19.7 milioane, un venit mediu de 8229 pe cap de locuitor și o speranță de viață de 60.6 ani.  Zambia avea o populație de 11.3 milioane locuitori, un venit de 5877 de dolari pe cap de locuitor și o speranță de viață medie de 37.5, a cincea din partea de jos a clasamentului mondial (2009, 46-47). Același studiu sintetizează informația statistică și constată că în zece țări, toate din Africa Subsahariană, speranța de viață este în medie cu 25 de ani mai scăzută decât media globală și cu 40 de ani mai mică decât în Japonia. Lărgind aria de sinteză, studiul constată că așezând pe aceiași coloană 33 de țări cu speranță de viață la naștere redusă, cifrele se schimbă, dar marea injustețe rămâne. Diferența dintre media de viață mondială și media celor 33 de țări așază acul timpului la 15 ani distanță între speranța de viață globală și cea din respectivele 33 de țări. Indiferent de vremea colectării datelor, de evoluția situație din perioada scursă de realizarea studiului până astăzi, evoluție care nu poate fi cu adevărat relevantă, premisa analizării cauzelor care creează aceste inegalități greu de imaginat se menține. Injustețea acestor realități a dus la analiza cauzelor, iar o sumară verificare a itemilor care stau la baza elementelor de analiză duce la concluzia că, în general, durata medie de viață este influențată de venitul pe cap de locuitor, venit care este transpus în accesul populației din țările bogate la resurse care favorizează creșterea speranței de viață.

Dar poate fi considerată doar media veniturilor pe cap de locuitor singurul element care urcă speranța de viață? Evident, doar traducerea lui în forme de organizare socială îmbunătățește datele problemei.

Tot studiul mai sus amintit prezintă și cazuri de țări care, aparent paradoxal dacă analizăm informațiile statistice brut, deși au un venit mai mic pe cap de locuitor, au o speranță de viață peste media globală. Sri Lanka (71 de ani), statul indian Kerala, cu o populație de 30 de milioane (71 de ani ), Costa Rica (77 de ani ), China (71 de ani) Cuba (77 de ani), Vietnam (71 de ani), constituie excepțiile (2009, 371).

Deși studiul le împarte în societăți deschise și societăți închise ( în această categorie sunt incluse China, Cuba și Vietnam), există elemente de legătură. altele decât cele care pot așeza în dreapta sau stânga gândirii politice statele respective. Sunt politici publice care, în ciuda veniturilor mici pe cap de locuitor, au influență decisivă în așezarea speranței de viață a populației peste media internațională.

În statele respective s-a investit bine în politicile de sănătate publică și de asistență medicală primară și în educație, fără discriminare. Totuși, vorbim de excepții și, chiar și așa, elementul care mișcă în direcție favorabilă lucrurile este tot legat de PIB, de investiție, iar investițiile în sănătate și educație presupun eforturi financiare constante, de intensitate egală, derulate în adevărate perioade istorice. Un alt mod de cuantifica starea de sănătate a populației are ca țintă analizarea mortalității infantile, mortalității copiilor de până la vârsta de 5 ani. Măsurarea s-a făcut calculându-se numărul de decese la 1000 de nou născuți. În Danemarca, Norvegia, Suedia și Singapore sunt înregistrate mai puțin de 5 decese. În Statele Unite rata mortalității este de sub 8 cazuri. În 42 de țări incidența cazurilor este mai mică de 10. Chiar dacă aceste statistici sunt dureroase, ele reprezintă scala inferioară a fenomenului. În alte comunități moralitatea infantilă este mult mai mare. Spre exemplu, în Sierra Leone rata mortalității copiilor de sub 5 ani este de 300/1000. În alte 50 de țări există o rată a mortalității care depășește 100. În aceste comunități statale 10% dintre copii nu ating vârsta de 5 ani. (Dwyer 2014, 462).

În țările cu venituri mici există și alte cifre șocante. Ele fac referire la numărul de femei care mor din cauze care au legătură cu gestionarea sarcinilor. Israel, Suedia și Elveția raportează mai puțin de 5 decese la 100.000. Statele unite confirmă 8 la același număr de populație. Însă în Africa Centrală, Ruanda și Siera Leone rata moralității femeilor gravide este de 1%. Riscul morții apare potențial la fiecare sarcină (Dwyer 2014, 462).

Dacă la aceste date statistice care vor avea impact semnificativ asupra viitorului comunităților respective mai adăugăm și cauzele de morbiditate, imaginea este și mai tristă. Suferința și pierderea oportunităților la nivel individual, dar cu efect la nivel colectiv, cauzate de boală, reprezintă alte motive pentru susținerea aplicării unor noi politici de sănătate la nivel internațional. James Dwyer consideră că situația este mult mai gravă decât rezultă din datele statistice pentru că toate măsurătorile citate indică media, dar au tendința de ascunde inegalitățile din fiecare țară (462). Săracii de pretutindeni, mai ales săracii din țările sărace, unde sărăcia îmbracă altă haină, sunt predispuși la marginalizare socială, la boală și moarte prematură mai mult decât celelalte categorii sociale. Nivelul veniturilor reprezintă cauza primară a acestei situații, cauză care generează alte cauze subsecvente.

În sprijinul fundamentării constatării corelației dintre veniturile scăzute și fenomenul sănătății precare cu efecte asupra speranței de viață a populației poate fi cercetată discrepanța dintre statele americane. Comparând regiune cu regiune din Statele Unite ale Americii, se poate constata că speranța de viață variază cu 13 ani la femei și 16 ani la bărbați. Aceste variații regionale sunt corelate cu rasa, venitul și alți factori de viață (462).

Pentru ca injustețea unor asemenea cifre să fie eliminate, gânditori ai secolului XIX vorbesc tot mai apăsat despre nevoia unei redistribuiri mai echitabile a resurselor. Evident, redistribuirea nu poate fi rezultatul unor conflicte, așa cum se încerca în trecut și se întâmplă, din nefericire, și astăzi, ci al unei schimbări de paradigmă de gândire, de aplicare a ceea ce am putea numi legea bunului samaritean.  Bunul samaritean este extras din cultura iudeo-creștină și este așezat ca model supra-legal de asanare a suferinței unei lumi atât de nedrepte încât nu poate oferi nici măcar posibilitatea ocrotirii bunului individual cel mai de preț, viața, în egală măsură. Despre principiul bunului samaritean care ar trebui să guverneze lumea și să stea la baza unui transfer umanitar de resurse de la statele bogate la cele sărace, pentru a crește calitatea vieții, scrie filosoful australian Peter Singer (1972).

La nivel global, principiul bunului samarinean ar putea fi concretizat în transferul de 1% din PIB –ul statelor bogate către statele sărace, iar acest transfer, bine investit în programe de sănătate, de educație sanitară și de asigurare a resurselor vitale precum apa curată, ameliorarea condițiilor de locuit și calității hranei, ar putea așeza în direcția speranței grupuri de populație aflate în suferință, așa cum se poate constata din analizarea datelor statistice.

O reechilibrare a accesului la resurse poate crea perspectiva realizării unei conexiuni coerente între sănătatea globală și dreptatea globală, astfel încât sănătatea globală să devină principalul deziderat al dreptății globale, așa cum este începe să fie promovat conceptul de la John Rawls (1971), până astăzi.

Din perspectiva emiterii unor soluții practice, nu doar a unor concepte etice John Rawls vorbește despre o lege care traversează granițele și atinge nevoile directe ale populației, indiferent de timp și loc. Rawls vorbește despre o legea a popoarelor, diferită de viziunea tradițională asupra suveranității popoarelor sau națiunilor.

Filosoful își argumentează propunerea astfel:

„Două idei principale motivează Legea Popoarelor. Una este că marele demon al istoriei – războiul injust și opresiunea, persecuția religioasă și negarea libertății de conștiință, foamea și sărăcia, fără a menționa genocidul și uciderea în masă – sunt consecințe ale nedreptății politice, cu toate cruzimile și barbariile sale. O altă idee centrală, în mod evident legată de prima, odată ce sunt eliminate formele grave de injustiție prin politici sociale decente și aplicate just, marele demon poate dispărea” (Rawls 1999, 6-7).

Așadar Rawls afirmă răspicat viciile de care suferă lumea actuală, identifică prin corelație cauza, etichetează totul ca pe o încercare demonică prin care trec popoarele și, mai nesigur pe oferirea soluțiilor având în vedere dificultatea chestiunii, afirmă că soluția este instituțională, iar un set de instituții juridico-sociale drepte, decente pot alunga chinuitorul demon, care distruge vieți și îmbolnăvește istoria (Dwyer 2014, 463).

Plecând de formulările lui Rawls, James Dwyer afirmă că:

„Pe lista demonilor care distrug vieți și îmbolnăvesc istoria, aș vrea să adaug două: suferința cauzată de boală și moralitatea prematură. Acestea sunt destul de plauzibile. Dar, de asemenea, aș vrea să acești demoni vin din nedreptatea politică.” (Dwyer 2014, 463)

Același autor afirmă că, desigur, sub raport medical oamenii mor din cauza microbilor și a altor cauze medicale, la care se adaugă accidentele. Da, mor din aceste cauze, să le spunem, mai mult sau mai puțin naturale. Însă acesta este ultimul act al vieții influențat de justețea mediului social în care-și duc viața oamenii. Sănătatea personală depinde de sănătatea socială a locului unde te naști.

Din acest motiv, James Dwyer în argumentația sa utilizează încă o diviziune conceptuală extrasă de la Rawls (2011, 11), distingând trei niveluri de aplicare a dreptății: nivelul local, domestic și social și internațional. Vorbind însă despre principii, James Dwyer, împărtășește ideea lui Rawls că se pot stabili, în general, seturi de valori și practici unitare. Rawls scrie că principiile aplicabile unui nivel sunt rezonabile pentru toate nivelurile, pentru instituțiile, asociațiile și pentru practica socială, în general. Diferă doar intensitatea efectelor nedreptății, diferențe care, evident trebuie acoperite instituțional, în mod diferit.

 

5. Apofatism global

 

Analizând datele de mai sus se poate interpreta că teoria dreptății globale poate fi privită prin prisme diferite. Este dreptatea teoria dreptății globale o așezare în alte forme a socialismului, văzut mai cu seamă prin experiența statelor care au plecat din socialism spre comunizarea bunurilor și a vieții, spre comunism.

Deși aparent există elemente care ar putea lega ideea dreptății globale de principii socialiste de organizare socială, încadrarea stricto sensu în socialism este dificil de făcut. Așa cum am început expunerea prin sublinierea unei etici existențiale, care presupune caritate și ajutor reciproc, care să contribuie la forme de ajutorare a celor slabi de către cei tari, din lecturile parcurse, nu am găsit decât similitudini aparente. Marea deosebire rezidă în faptul că, deși iși dorește un impact global, teoria dreptății globale vizează binele individual, prețuind viața ca unicitate a trăirii, ca irepetabilitate. Sigur, face apel pragmatic la sprijinul națiunilor bogate pentru cele sărace și pleacă de la statistici naționale, dar, efectele aplicării principiilor dreptății globale se resimt la nivel individual, în satisfacția vieții persoanele.

Plecând de la media speranței de viață pe Glob și analizând textele antice spre  exemplu putem constata că stăm mai bine decât oricând. O speranță de viață în jurul vârstei de 70, aflată permanent în sensibilă creștere, poate constitui un motiv de exultare în fața triumfului vieții asupra morții. Simțim și e vizibil că ceea ce se întâmplă în jurul nostru ne dă speranțe tot mai mari. Diferența, însă este făcută de direcția din care privim. Când ne uităm de sus în jos, susul reprezentându-l țările bogate, care au investit în sistemul de sănătate și în educația pentru sănătate, lucrurile stau bine. Media de viață din aceste țări saltă media globală. De jos însă, din nisipurile sahariene, se vede nedreptatea în care se trăiește lumea. Cei mai bogați devin nu doar din ce în ce mai bogați, ci și din ce în ce mai longevivi, iar pentru cei săraci, ritmul dezvoltării actuale nu are efecte directe, deși are impact global. Și în țările sărace sunt suportate schimbările climate generate de poluarea produsă de dezvoltarea economică și utilizarea resurselor naturale, spre exemplu, fără a beneficia de venituri pe măsura. Din această perspectivă, o redistribuire a veniturilor la nivel global, trece din sfera caritabilului, în sfera obligativității. Sunt elemente comune pe care doar unii le valorifică și atunci este firească realizarea dreptății globale prin redistribuire. Rămâne însă accentul pe caritate, deoarece, este destul de greu de realizat o redistribuire a veniturilor cu ajutorul unor instrumente de altă factură. Redistribuirea unui procent din produsul intern brut, deși are temei sub aspect caritabil, analizată brut, duce la ideea inaplicabilității. Pare utopică și, cumva, chiar lipsită de pedagogie.

Realizarea dezideratului redistribuirii, naște întrebări precum: Către cine să meargă mai întâi susținerea? Ce mecanisme de control pot exista? Care va fi frecvență? Rawls respinge ideea unui guvern global. Funcționări de tip federal sunt posibile, însă existența unui organism suprastatal care să aplice o prevedere clară referitoare la redistribuirea veniturilor este imposibilă și poate fi permanent măcinată de conflicte.

De asemenea, John Rawls consideră că redistribuirea nu trebuie să fie permanentă, ceea ce iarăși pare firesc. Cât despre grupul țintă? Acesta este setat ca fiind grupul cu cel mai mare risc, cu speranța cea mai mică de viață.

Redistribuirea comportă și alte aspecte. După cum am prezentat anterior, sunt și excepții de la regula venituri mici-speranță scăzută de viață. Diferența este făcută de investiția în educație și în sistemul de sănătate. Deci, dincolo de problema PIB –lui, țările cu cea mai mică speranță de viață au probleme de ordin cultural și de alegere a priorităților. Chiar și în contextul unor probleme economice se poate alege ca acel PIB de mici dimensiuni să aibă o orientare s-au alta. Decizia finală este luată în context cultural. Statele respective generează un tip de conducere care reflectă nivelul cultural al electorilor. În general, sunt state care se confruntă cu mari probleme de corupție și cu exprimări ale libertății individuale fragile. Oricum, lipsa resurselor restrânge libertatea individuală. Dacă așa stau lucrurile întrebarea care curge firesc este: Sunt acele state pregătite să primească un procent din PIB –ul statelor bogate – să spunem al celor din G7, spre exemplu – un procent din PIB? Este suficient să li se acorde niște sume forfetare, cu destinație precisă? Vor respecta destinația și vor lucra judicios cu banii proveniți din munca cetățenilor altor state?

Banii fără pregătirea terenului de investiții nu pot avea efectul scontat. Sumele primite pot crește nivelul corupției și pot crea diferite forme de manifestare autocrată. În general, politicienii, pentru a rămâne la putere utilizează asemenea mijloace. Un balon de oxigen financiar extern poate întări forța internă a unor conducători nepotriviți.

Dacă vom analiza regimurile politice din fiecare stat în parte, unde speranța de viață este scăzută, vom putea costata că fără mecanisme de reglaj și verificare sumele primite ca ajutoare externe nu vor ameliora semnificativ situația. Cum un guvern global sau mijloace de control suprastatal nu pot exista mai cu seamă că va fi invocată problema suveranității, redistribuirea unui procent din PIB de la țările bogate la cere sărace are umbre mari de utopie în acest moment istoric. Ținta finanțării, omul, este cenzurat în obținerea ajutorului chiar de către statul care-i organizează viața, deoarece raporturile de redistribuire, tehnic vorbind, vizează relațiile internaționale între state și nu relații între statele bogate și cetățenii statelor sărace.

Referitor la frecvența acordării sprijinului, evident, reținerea lui John Rawls de a nu seta obligații permanente, este apreciabilă și logică.

Obligațiile permanente ar duce la o dependență de finanțare. Această dependență scoate din lupta cu realitatea anumite componente din statele beneficiare. Faptul că se confruntă cu asemenea probleme de ordin financiar și cultural este un semn de slăbiciune internă și nu de lipsă a resurselor. Este un truism să afirm că multe state sărace au resurse naturale bogate și că nu există o echivalență între nivelul de sărăcie al populației și lipsa resurselor naturale. O finanțare constantă și egală poate așeza lucrurile dacă țara respectivă are capacitatea organizatorică să o facă, sau poate crea o dependență de resursele externe, caz în care, susținerea financiară constantă în loc să fie stimulativă, devine o comoditate. Pe de altă parte, nu se justifică alocarea din partea statelor bogate aceeași sumă, în mod constant a unui procent din PIB. Nevoile globale sunt mari și se presupune că o parte dintre probleme sistemului de sănătate național au devenit funcționale și pe termen mediu și lung se vor vedea efectele.

Mi-am permis să dau interpretări proprii la formule pe care John Rawls le propune pentru că am convingerea că nu dogmatismul a stat la baza ideilor lui filozofice ci identificarea unor chestiuni etice spinoase, pe care și le-a dorit nu doar identificate, ci și asanate, prin crearea de mecanisme pragmatice, vehicule pentru ajutorarea unei părți importante din populația Globului.

Subiectul redistribuirii veniturilor este unul extrem de sensibil, motiv pentru care în abordarea lui Rawls a trebuit să fie și diplomat, nu doar filozof, pentru ca ideile să nu devină piedici în calea aplicării lor și pentru a nu rămâne doar enunțări generoase, dar total utopice.

E greu de știut ce a circulat exact prin nervurile mentale ale filosofului, însă din scrisul lui se pot observa rețineri în demersul generalizator. Nu dă verdicte clare și nu scrie rețete unice. Se observă însă că esența teoriilor sale este rezultatul spiritului umanist occidental, capabil să abordeze deschis orice temă, chiar și pe cea a redistribuirii veniturilor, temă grea având în vedere încărcătura ei emoțională și politică.

Redistribuirea veniturilor are încărcătură emoțională pentru că nu există stat în care populația să fie unanim mulțumită de sistemul intern de sănătate. Provocările COVID au scos la iveală multe slăbiciuni ale sistemului și o nevoie de finanțare fără precedent. Sub acest aspect tema redistribuirii veniturilor în mod voluntar, de la un stat bogat către statele sărace, are încărcătură emoțională puternică. Sigur, finanțarea poate avea justificări umaniste și utilitariste, precum scăderea impactului migrației ilegale, fenomen care afectează la distanță, însă mutarea fondurilor dintr-un buget național în altul nu se poate face fără acceptul unor largi pături ale populației. Pe de altă parte, acceptul populației împinge problema redistribuirii în sfera dezbaterii politice, chiar a dezbaterii electoare. E puțin probabil ca electorul să aprecieze politicianul care se dovedește marcat de ideea redistribuirii veniturilor, comparativ cu politicianul care își afirmă interesul doar pentru binele direct al populației care-l alege. Ne amintim sloganul America first!

Deci, tema redistribuirii are punctele ei tari și punctele ei slabe. Dintre toate caracteristicile pe enunțate, cosmopolitismul rămâne singura de necontestat.

 

 

 

 

1. Concluzii

 

Lucrarea de față a avut obiectivul de a investiga multiplele implicații ale dreptății globale și globalismului în industria medicală și în efectele asupra beneficiarilor medicamentelor produse într-un actual regim de monopol. Dacă din perspectivă culturală, globalismul nu lezează identitatea personală, miza noastră a fost aceea de a demonstra că nici în alte aspecte ale vieții, precum sănătatea sau bunăstarea socială, globalismul nu ar trebui să multiplice inegalitățile dintre indivizi. Conchiderile acestei analize, care au vizat expunerea teoriilor avansate de Thomas Pogge și corelarea lor cu direcții și tradiții filosofice ale utilitarismului și dreptății sociale, ne conving asupra faptului că avem nevoie de o bună guvernare a sănătății globale, nu de un guvern al sănătății globale. Faptul că dreptatea sanitară poate fi întemeiată pe o formă de dreptate socială este o sarcină aproape herculiană, după exprimarea lui Pogge, dar nu imposibilă.

În plus, conceptul de dreptate globală scoate la iveală și o vulnerabilitate mutuală și colectivă deopotrivă (Burris & Anderson 2010, 588), prin care statele își dezvoltă capacitățile de cooperare și își îmbunătățesc sustenabilitatea. Conchiderile autorilor sunt, în bună măsură, expresia propriilor convingeri cu privire la această problemă:

„Sănătatea publică poate da ceva înapoi justiției sociale. Există o cale în fața noastră, prin care o convenție-cadru privind sănătatea globală, ar putea ajuta, prin capacitatea ei de a ameliora nedreptatea cronică a ordinii noastre socioeconomice globale. O convenție ar putea promova utilizarea cercetării și analizei în domeniul sănătății publice pentru a particulariza nedreptatea socială patologică și pentru a oferi sănătății publice unelte și resurse pentru a interveni în această chestiune.” (Burris&Anderson 2010, 588)

 

În mod evident, simpla distribuire a dreptății nu este singura problemă de fond a dreptății globale în industria pharma. După modelul cazuisticii sociale, și în domeniul medical se impune consolidarea sistemului prin evoluția unei societăți în care valorile dreptății și cooperării să se transmită de la o generație la alta. Deși nu a fost locul în aceste pagini, o analiză a dreptății generaționale și a implicațiilor ei corelate acestui domeniu ar fi putut fi o temă de interes, dar care rămâne anunțată însă doar ca o posibilă deschidere a prezentei cercetări doctorale. Distribuirea resurselor în mod echitabil se poate realiza în societățile democratice, care recunosc egalitatea cetățenilor, unde există cooperare și rânduială: prin urmare, nu se poate discuta despre o dreptate globală în sfera medicală fără descrierea mecanismelor de instituire a unei democrații funcționale. Sănătatea publică este un proces de angajare a tuturor, la nivel național, local, global, deci o exigență și o prioritate democratică.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografie

 

Burris, S. & Anderson, E. (2010). “A Framework Convention on Global Health: Social Justice Lite, or a Light on Social Justice”, in Journal of Law, Medicine and Ethics, pp. 580-593.

Daniel, N. (2014). “Global health and global justice”. In BMC Public Health 2014, 14 (Suppl 1). 1, doi:10.1186/1471-2458-14-S1-I1

Dreze, J. & Sen, A. (1989). Hunger and Public Acțion, Oxford. Clarendom Press;

Dwyer, J. (2005). “Global health and Justice”. In Bioethics, Vol. 19, No. 5-6. pp. 460-475.

Mackie P. (2010). Social justice and social responsibility: towards a value-base for global public health. Public Health.;124(11):620-5. doi: 10.1016/j.puhe.2010.08.010. PMID: 20888612.

Mill, J.S. (1998). Utilitarianism, Roger Crisp (ed.), Oxford: Oxford University Press.

Pogge, T. (2002), World Poverty and Human Rights, Maleden, MA. Blackwell Publishers.

Pogge, T. (2008). Access to Medicines, Public Health Ethics, Volume 1, Issue 2, July 2008, pp. 73–82, https://doi.org/10.1093/phe/phn023

Pogge, T. (2010). “The Health Impact Fund: Better pharmaceutical innovations at much lower prices.” In T. Pogge, M. Rimmer, & K. Rubenstein (Eds.), Incentives for Global Public Health: Patent Law and Access to Essential Medicines (Connecting International Law with Public Law, pp. 135-154). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9780511750786.008

Pogge, T. (2011). Reimagining pharmaceutical innovation,   https://www.youtube.com/watch?v=rTMqGbTNkNg, ultima dată accesat în 20 august 2021.

Rawls, J. (1999), The Law of Peoples, Cambridge,  MA. Harvard University Press.

Rawls, J. (2001). Justice and Fairness, Cambridge, MA Harvard University Press.

Sen, A. (1981). Poverty and Famines, Oxford, Claradon Press.

The Hon. Michael Kirby (2011). “Health care and global justice”. In International Journal of Law in Context, 7, pp 273-284 doi:10.1017/S1744552311000127

Toumi R. (2014). “Globalization and health care: global justice and the role of physicians”. Med Health Care Philos;17(1):71-80. doi: 10.1007/s11019-013-9494-0. PMID: 23749250.

Venkatapuram, S. (2010). Global Justice and the Social Determinants of Health. Ethics & International Affairs, 24(2), 119-130. doi:10.1111/j.1747-7093.2010.00252.x

 

[1] A se vedea conferința TEDX, Th. Pogge, Reimagining pharmaceutical innovation,  https://www.youtube.com/watch?v=rTMqGbTNkNg, ultima dată accesat în 20 august 2021.

[2] Potrivit lui Pogge (2008,81): „înainte de 2005, legislația indiană permitea doar brevete pentru procese, niciunul pentru produse. Ca rezultat, industria farmaceutică generică înfloritoare a Indiei, inventând noi procese pentru fabricarea medicamentelor cunoscute brevetate în altă parte, a furnizat ieftin astfel de medicamente pacienților săraci din regiunile sărace ale lumii”.

 

[3] Numărul persoanelor care suferă de sărăcie a crescut de la 1.2 miliarde în 1987, la 1,5 miliarde, tendința fiind de menținere a trendului, spre 1.9 miliarde. (Pogge 2003, 12).

^[4] Apropos de organizarea socială, potrivit lui Burris & Anderson, „Sănătatea nu doar luminează asocierile și căile cauzale dintre mediul de nefavorabil și rezultatele și procesele specifice de sănătate; poate, de asemenea, să identifice puncte de presiune pentru intervenții vizate la toate nivelurile organizării sociale” (2010, 583).

[5] Planning Commission. 2001. Național Human Developement Raport 2001. New Delhi. Guvernament of India: 218.